Si oui, sa demande d'assurance fera l'objet
d'une étude médicale dès la reprise de son activité
professionnelle.
Est-elle atteinte (ou l'a-t-elle été au cours
des 3 dernières années) de troubles psychiques, psychologiques
ou psychiatriques, de dépression ou syndromes dépressifs
?
Si oui, préciser lesquels :
Prévoit-elle dans les 6 prochains mois un traitement
médical, un examen ou un bilan, une hospitalisation, ou un intervention
chirurgicale (hors maternité) ?
Si oui, préciser :
Est-elle actuellement prise en charge à 100% par
son régime de base, ou a-t-elle déposé une demande
en ce sens (hors maternité) ?
Si oui, pourquoi ?
Suit-elle ou a-t-elle suivi, au cours des 3 dernières
années, un traitement de plus de 3 semaines (consécutives
ou non) ou a-t-elle été hospitalisée, en raison d'une
maladie, affectation ou accident (hors maternité, appendicectomie,
opération des amygdales et/ou végétations) ?
Si oui, préciser :
A-t-elle consulté au cours des 3 dernières
années (ou envisage-t-elle de le faire) pour des problèmes
liés à la colonne vertébrale, aux hanches ou aux
autres articulations ?
Si oui, préciser :
A partir de 12 ans
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